社保武清分中心：

　　______年____月____日我单位申报《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》（津社保生支字6号）____份，申报金额________元；《天津市基本医疗保险门（急）诊大额医药费补助申请明细表》（津社保医支字9号）____份，申报金额________元；《天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表》（津社保医支字11号）____份，申报金额________元。以上申报的医疗／生育保险报销凭证已组织人员，按照《医疗保险申报材料规范》／《生育保险申报材料规范》进行认真审验，现承诺做到以下几点：

　　一、参保人员已按规定足额缴费；

　　二、申报类别准确无误；

　　三、医疗费报销票据凭证数据与实际票据凭证数量相符；

　　四、申报医疗费发生金额与实际发生金额相符；

　　五、费用申报材料齐全，符合《医疗保险申报材料规范》／《生育保险申报材料规范》要求。

　　如有与上述内容不符之处，造成医疗或生育基金不合理支出，由我单位负责追索。

　　单位经办人（签字）： 部门负责人（签字）：

　　申报单位（公章）

　　年 月 日