20xx年暑期申请留校居住者：

　　1、系以本人自愿、家长同意为原则。

　　2、符合学校规定：外省籍学生、特困生的条件。

　　3、学生本人积极要求留校居住者。

　　暑假申请留校符合者：

　　1、本人向主管辅导员主动提出申请同意后，签定《安全保证书》，经主管学生工作书记认可、备案，到校学工处舍务科办理手续。

　　2、在申请留校居住过程中，不允许冒名顶替，或为不符合条件的学生提供办理留校居住手续，一经发现，学院将取消留校居住资格，并严肃处理。经批准并办理留校居住全部手续的学生，在校居住期间遵守学校、学院及寝室楼管理的相关规定和统一要求，按时守纪，不违章用火、用电，不私自外出等。

　　3、在暑假期间，学校仅向留校居住的学生提供居住条件和寝室居住的管理，不允许学生从事非法、扰乱社会治安等活动。

　　4、留校居住的学生应每周与家长进行必要的通讯联系，报告自己的生活状况。

　　5、留校居住者在暑期，若发生意外，仍需按照《人文学院学生安全预案》执行，及时报警、报告。

　　6、学院、学校在接警后，应及时积极地协助有关部门调查处理相关情况，及时通知学生家长。

　　7、若在暑假出现安全伤害事故，学生本人承担全部责任和后果。

　　我同意并自愿接受以上条款的约定，并严格约束自己的行为。

　　申请留校居住人、保证人：___________

　　专业:__________，________________班

　　________年________月_____________日