1、XX期申请留校居住者，系以本人自愿、家长同意为原则，学生本人积极要求留校居住者;

　　2、暑假申请留校符合条件者，本人向辅导员主动提出申请同意后，签定《安全自律责任状》，经主管学生工作书记认可、备案，办理手续;

　　3、经批准并办理留校居住全部手续的学生，在校居住期间遵守学院及寝室楼管理的相关规定和统一要求，按时守纪，不违章用火、用电，不私自外出等。在校居住期间，不准下靳江河游泳;

　　4、在暑假期间，学校仅向留校居住的学生提供居住条件和寝室居住的管理，不允许学生从事非法、扰乱社会治安等活动;

　　5、留校居住的学生应每周与家长进行必要的通讯联系，报告自己的生活状况;

　　6、留校居住者在暑假期间因学生本人原因出现安全伤害事故，学生本人承担全部责任和后果。

　　我同意并自愿接受以上条款的约定，并严格约束自己的行为。

　　申请留校居住人、保证人班级：____________

　　签字：____________

　　____________年____________月____________日