姓 名：                          专 业：                          

　　班 级：                          学 号：                          

　　责任内容：

　　本人不参加本次学院组织的认知实习，将以自己名义联系实习单位，并告知家长。在整个实习过程中，本人将遵守学院关于实习的规定，遵守实习单位的各种规章制度。在实习期间，校外安全及因违反实习管理规定和实习单位安全规则造成自身伤害及学业问题由本人负责，造成他人伤害或国家和企业的经济损失，由本人承担经济和法律责任。

　　本人保证实习过程真实有效。

　　责任人：                         学院负责人：

　　年 月 日                           年 月 日