我对自己的病情及注意事项已经了解，医护人员也反复讲明外出的危害性，但确因事需离开病房。离院期间若发生一切意外，均与医院无关，后果自负。

患者(或家属)：                             

　　病人离院起止时间：

离院       月      日     时     分;回院       月     日     时     分 患者(或家属)：