学院领导：

　　本人自愿申请参加院外实习，并保证做到以下事项：

　　一、 自行修习本学期剩余课程，按任课教师要求参加平时测验和实践教学环节，按时完成和提交作业，并准时参加学院组织的期末考试(含本学期所有课程的考核)以及其它必须参加的集体活动;

　　二、 本人对外出实习期间发生的所有事情全权负责;

　　三、 严格按照学院要求，按时离校、返校,本人外出实习时间从 XX 年 12 月13 日到 XX 年 1 月 20日;

　　四、 院外实习期间注意人身及财物安全，并定期向辅导员老师及院内指导教师汇报情况。

　　本人已被告知：

　　凡参加院外实习的学生，学院有关期末考试的安排(含考试和考查科目)不再单独通知，并不得申请缓考，如因考试成绩不及格而导致以下情形出现由学生本人负责：1、因不合格科目达到八科或以上而需退学;2、不能按时毕业(含不能毕业);

保证人： 学号：

学生家长签名：

年 月 日

家庭联系电话：