学院领导：

　　本人           是         级         专业学生，申请自愿到(单位名称)                     进行            实习，自愿接受该单位的安全教育与管理，并在一周内自己到当地保险公司购买意外伤害保险，如在实习期间，发生自身人身伤害事故，本人承担相应责任，由保险公司以保险理赔款做为费用补偿，石家庄科技信息职业学院不承担事故责任。

　　若本人无视规章制度，操作规程，违反安全操作、冒险作业，造成企业生产设备事故或其他人人身发生重大伤亡时，本人承担相应责任，并向相关实习单位赔偿经济损失。

申请学生本人签字：                            

学生家长签字：                        

年 月 日