致有关部门：

　　我们 :(父亲名)(母亲名)，兹同意我们的孩子参加x年x月x日至x年x月x日期间举办的夏令营，并授权领队对其全面监护。

　　孩子应如期随团出发并返回深圳，孩子如发生逾期滞留不归或课程期间内违反当地移民条例的异常情况，领队及校方有权采取相应措施，包括向当地警方报告，一切后果及费用由我们承担。

　　特此保证!

　　家长(父亲)：

　　身份证号码：

　　家长(母亲)：

　　身份证号码：

　　日期：