本人×××，×族，××××年××月××日出生，身份证号码××××、户籍地××××，现住址××××，工作单位××××。

　　我与×××（身份证号码××××）在××××年××月××日结婚，现申请办理第一胎生育登记。

　　我承诺：我们夫妇结婚后以及结婚前均未有生育或收养行为，不存在任何违反计划生育的情况。我们愿意接受各方面的监督，如果提供虚假材料或存在虚假陈述，取得的登记材料即《广东省计划生育服务证》及第一胎生育登记均自动失效；无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇；并同意按使用虚假计生证明以最高幅度处罚；造成违法生育的，按最高倍数征收社会抚养费。

　　承诺人：×××（签名并按手印）

　　年  月  日

　　联系电话：

　　注：1.申请人按照本样式工整誊写于空白A4纸上，签名并按手印后存档。

　　2.夫妻双方共同申请的应分别书写承诺书。