本人是 系 班学生 ，按学院“关于学生在学校外住宿的有关规定” 申请在学校外住宿，特慎重承诺如下：

　　1、提供的在学校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。

　　2、 保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的活动，按时到校上课和参加学院的各项活动。

　　3、学校已经向我详细说明校外住宿可能产生的后果和我本人应承担的责任，我承诺将加强人身和财产安全的自我保护。一旦发生各类伤害事故，将根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条、第十三条、第十四条及其他有关法律的相关规定承担责任，不以任何理由要求学校承担责任。

　　4、如果我的居住地点发生变化，我将立即向学校报告居住房屋的详细地址、有效联系方式。

　　以上内容经本人、家长签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。本承诺书未尽事宜，遵照《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关法律的相关规定执行。

　　居住地址：

　　电 话：

　　学生签字: 年 月 日

　　家长签字： 年 月 日