本人由于 原因，自愿申请于 假期间 年 月 日至 月 日留校住宿，留校住宿期间做到以下几点：

　　一、将假期留校住宿的事实告知家长。(家长姓名： ，家庭住址： ，家长联系电话： 、 ，学生本人电话： )

　　二、严格遵守国家法律法规和校纪校规，服从学校管理，服从学校假期住宿调整安排。不从事任何违法、违纪活动，维护校园的安全稳定。

　　三、严格遵守《衡水学院学生宿舍行为规范》和《衡水学院学生公寓管理规定》的要求，服从学生公寓管理中心管理，按照公寓中心安排调整宿舍。

　　遵守学生公寓作息制度，晚间按规定时间(女生21:00，男生21:30)返回宿舍;不带校外人员进入公寓，不留宿他人;不储存或使用易燃、易爆、强腐蚀性物品;不使用明火、违章电器(大功率电器);不烹煮食物;不私拉乱接电源线;不在宿舍内存放和使用大功率电器。

　　四、留宿期间，妥善保管自己的贵重物品，遵守交通安全，注意人身安全。

　　五、离开学校，主动向本系管理老师说明情况并登记好离校时间。

　　六、不参与传销等非法组织，不参加未经批准的各类集会、游行。外出求职自行注意防止上当受骗。

　　七、合理安排学习、休息、娱乐时间，不以假期留校学习等名义进行谈恋爱 、玩游戏等无意义的活动。

　　八、留校期间，校外安全责任由本人承担。

　　九、若本人违反相关条款，由此引发的后果，由本人承担。

　　承诺人签名：

　　年 月 日

　　(本表一式三份，学生公寓中心一份，学生所在二级学院或组织活动的部门一份，学生本人一份)

　　学生假期留校注意事项

　　一、外出注意人身、财物、交通安全，防传销、求职骗局。

　　二、在校学习，合理安排时间，按时作息，不以在校学习、打工等名义，进行谈恋爱、玩游戏等无意义的活动。

　　三、学校组织活动结束后，应及时回家。当宿舍其他同学离校，宿舍只有一名同学(特别是女生)时，应告知宿舍管理人员，及时调整宿舍，避免一人住宿出现安全隐患。

　　四、不允许冒名顶替私自留宿学校，一经发现，取消留校资格。

　　五、不允许在教室内使用大功率电器，以免引发安全问题。晚上按时回宿舍休息，不要单独滞留教室(特别是女同学)。

　　六、外出尽量避免单独行动;夜间在校学习、生活期间，不要单独行动。

　　七、学校安排在南院小餐厅一楼，供应开水。

　　八、学校安排开放一个教室作为学生学习自习室，

　　具体地点和开放时段另行通知。

　　九、学生有事及时与辅导员或本二级学院值班老师联系(请各二级学院告知学生值班老师电话)。

　　学生紧急报警电话：安全处： 6016067。

　　公安报警电话：110。

　　消防报警电话：119

　　学生处

　　安全处

　　XX.1.13