本人是武汉大学第二临床学院 级 专业学生 ，学号 ，身份证号 。按学院“关于学生在校外住宿的有关规定”申请在校外住宿，特慎重承诺如下：

　　1、提供在校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。

　　2、保证遵守国家法律、法规;遵守社会公德;服从居住社区管理。

　　3、保证遵守校规校纪，按时参加学校学院的教学活动和各类集体活动，服从学校学院相关安排和管理。不做违反学生身份的事，不从事任何损害学校学院形象的活动。

　　4、如果居住地点或联系方式发生变化，本人将立即向学院报告。如遇紧急情况本人将及时向当地派出所及学院报告。本人应与班级同学经常保持联系，并且每两周向辅导员老师汇报近期学习生活情况。

　　5、学院已经向本人及家长详细说明校外住宿可能产生的后果和本人应承担的责任。本人承诺在校外住宿期间将加强人身和财产安全的自我保护，在校外住宿期间发生的一切人身伤害、财产损失、个人纠纷等，以及因校外住宿发生的一切事故，其后果完全由我本人及家长承担，不以任何理由要求学校学院承担责任。

　　以上内容经本人、家长签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。本承诺书未尽事宜，遵照《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)及其他有关法律的相关规定执行。

　　居住地址：

　　联系电话：

　　学生本人签字：

　　学生家长签字：

　　日 期： 年 月 日