XXXX大学XXXX学院学生假期留校安全承诺书

　　本人承诺：

　　1、我在XX假期间在学校已经告知家长并征得家长同意，我在《XX年X假留校学生备案审查表》中填写的内容真实有效，若有隐瞒或虚假，愿承担一切责任。

　　2、我将自觉遵守学院学生管理相关规章管理制度。

　　3、如果要离校，我将向所在教学院辅导员请假。

　　4、每晚十点我将持学生证在宿舍管理员处登记，有事提前告知管理员。

　　5、我今年 岁，作为成年人，我对自己的安全负责。对有意违反2、3、4条承诺及其他由 于自身原因带来的财物和人身伤害承担全部责任。 本承诺书一式两份，由学生所在教学院和学生各执一份。此份教学院留存。

　　承诺人签字：

　　家长签字：

　　年 月 日