姓名

　　性别

　　出生年月

　　职务或职业

　　入党时间

　　所在党支部

　　公开承诺事项

　　党员签名：

　　年 月 日

　　党支部审定意见

　　经支部委员会集体审议，认为上述公开承诺事项切实可行，同意本人承诺事项，希望你主动接受监督。学校支部将定期对践诺情况进行点评和群众评议，并进行评选表彰。

　　(盖章)

　　xx年 9 月 9 日

　　注：承诺书一式三份，本人存一份，党组织一份，公示一份。