to：青岛外轮代理有限公司

1. 船名/航次 ：_________________________________________

2. s/o no.或b/l no.:____________________________________

3. 卸货港/目的地 :_______________________________________

4. 定舱单位  :___________________________________________

本公司作为定舱人,代表发货人领取贵公司签发的上述资料的提单共_____套,并保证如期支付所领取提单项下的所有费用,如发生冒领而至使贵公司蒙受任何损害或支付任何费用(包括律师费用及诉讼费用)时,本公司愿意无条件承担一切赔偿责任。

此致

领 单 人:_________________身份证号码:_____________________

公司名称:_______________________________________

(公司及负责人章)

地 址 :_________________________________________

电 话:__________________________________________

日 期:_________年__________月____________日