尊敬的女士：

　　您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。

　　一、就医背景：

　　1、请问您是初次来我院看病吗？     □是      □否

　　2、请问您就诊的科室是？        （        ）

　　3、您如何知道我们医院的？ □朋友  □杂志  □电视  □报纸  □互联网  □广播  □社会活动  □其它

　　一、医院环境设施方面：     很满意   满意  可以接受  不满意

　　1、  医院空间宽敞，没有拥挤情形        □       □    □        □

　　2、  空气调节适中，光线明亮     □       □    □        □

　　3、  医院布置整洁，舒适         □       □    □        □

　　4、  等候坐椅舒适，座位足够     □       □    □        □

　　5、  有清楚明确的指示牌         □       □    □        □

　　6、  诊疗室及诊疗器干净         □       □    □        □

　　7、  医院洗手间干净、清洁       □       □    □        □

　　8、  医院地板、过道干净         □       □    □        □

　　9、  医院休息室布置整洁、舒心   □       □    □        □

　　10、其它（请说明）__________________________________________________

　　三、等候时间方面：         非常短   很短  可以接受  太长

　　1、您在等候看病的时间      □       □    □        □

　　2、医师为您看病的时间      □       □    □        □

　　3、若有检查（验），您等候报告结果的时间   □       □    □        □

　　4、您等候领药的时间        □       □    □        □

　　5、其它（请说明）__________________________________________________________

　　四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面）   

　　非常好   很好  可以接受  差

　　1、导诊的服务态度_______________________        □       □    □        □

　　2、医生的服务态度_______________________        □       □    □        □

　　3、输液室护士的服务态度_________________        □       □    □        □

　　4、手术室护士服务态度___________________        □       □    □        □

　　5、b超室医生的服务态度_________________        □       □    □        □

　　6、治疗室医生的服务态度_________________        □       □    □        □

　　7、检验人员的服务态度___________________        □       □    □        □

　　8、药房工作人员服务态度_________________        □       □    □        □

　　9、其它（请说明）__________________________________________________________

　　(谢谢您填写到此,请接反面)

　　五、医疗过程：     很满意  满意  可以接受  不满意

　　1、医师检查及解释病情情况        □      □    □        □

　　2、医师的专业能力         □      □    □        □

　　3、医师尊重个人隐私       □      □    □        □

　　4、其它（请说明）________________________________________________________

　　六、服务结果：

　　1、当您抱怨时，立刻得到合理的处理       □是   □不是

　　2、您对我院服务的整体感觉   □非常好   □好   □一般   □很差

　　3、药剂服用方法说明清楚       □非常清楚  □可以接受  □勉强知道  □不清楚

　　4、其它（请说明）_________________________________________________________

　　七、收费方面：          便宜     可以接受    贵了

　　1、我们医院的药价       □       □   □

　　2、我们医院的治疗费     □       □   □

　　3、我们医院的检查费     □       □   □

　　4、我们医院的手术费     □       □   □

　　5、其它（请说明）__________________________________________________________

　　八、其它：

　　1、  您对我们医院的整体感觉？

　　□非常满意        □比较满意        □一般        □勉强可以       □不满意

　　2、当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍我们医院吗？

　　□愿意     □不愿意   □不一定      □其它（请说明）_____________

　　3、您对我们医院的其他宝贵意见：________________________________________________

　　______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　_______________________________________________________________________________

　　4、如果您方便，请留下您的联系方式：__________________________，以便于我们对您提出的意见及时回复；同时，我们会对您的个人信息保密，祝您身体健康，谢谢！