1、企业详细名称：        地址：       电话： 2、经济类型：     国民经济行业：    隶属关系：  直接主管部门： 3、事故发生时间：        年    月    日    班    时    分  4、事故地点： 5、事故类别：  6、事故原因：      其中直接原因： 7、事故严重级别：     8、伤亡人员情况： 姓名 性别 年龄 用工 形式 工种 级别 本工 种工龄 安全教 育情况 伤害 部位 伤害 程度 损失 工作日 伤亡者 死亡原因                         9、本次事故损失工作日总数： 10、本次事故经济损失（元）；       其中直接经济损失（元）； 11、事故详细经过； 12、事故原因分析； 13、预防事故重复发生的措施； 14、事故责任分析和责任者处理意见； 15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）          负责人：          16、参加调查人员；                制表人：                     填表日期：   年   月   日

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