家庭经济状况公证书

　　（______）___字第___号

　　根据______单位证明，兹证明______（男或女，______年______月______日出生，现住______国）的父亲 ______和母亲______的年收入为人民币___元，家庭所需扶养人口为______人（或家庭人均年收入低于人民币___元）。

　　中华人民共和国___省___市（县）公证处

　　公证员：____________________（签名）

　　__________年__________月__________日

　　注：本公证书适用于自费留学生申请减免学费。