(______)___字___号

　　兹证明______(___(性别)，______年___月___日出生)是_________的生身母亲。根据《中华人民共和国民法通则》第十六条的规定，_________是未成年人_________的法定监护人。

　　中华人民共和国___省___(县)公证处

　　公证员：__________________(签名)

　　__________年_________月_________日