（）хх字第хх号

　　兹证明хх年х月х日〈хх日报〉（或хх部门证明材料）记载，хх年х月х日在хх（地点）因хххх（原因）发生了хххх（事件名称）事件，造成хххх（结果）。

　　　　　　中华人民共和国хх省хх市（县）公证处

　　　　　　公证员（签名）

　　　　　　хх年х月х日