甲方：________________________________________（姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址）。

　　乙方：________________________________________（单位名称(要写全称)，地址）。

　　法定代表人（负责人）：________________________（姓名，职务）。

　　甲乙双方就___________________一案，关于赔偿问题达成如下协议：

　　1、_______________________________________________

　　2、_______________________________________________

　　本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交__________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。

　　甲方：_________（签字并按手印）________年_______月__________日

　　乙方：___盖章（法定代表人签字）_______年________月__________日