捐赠单位名称： 电话：

　　法定代表人姓名： 职务：

　　经营范围及方式：

　　工商核准登记号：

　　开户银行： 账号：

　　受赠单位名称：大连市慈善总会 电话：

　　法定代表人姓名： 职务：

　　以上双方根据《中华人民共和国公益捐赠法》、《中华人民共和国合同法》有关规定，订立协议如下：

　　一、捐赠方义务：

　　向受赠方捐赠

　　并提供合法的所有权凭证。

　　二、捐赠方权利：

　　与受赠方合议后，在不违反法律、法规，不危害公共利益前提下，指定所捐用途、用法如下：

　　三、受赠方权利：

　　接受捐赠并查验所有权凭证。

　　四、受赠方义务：

　　接受捐赠款项或物品后，依照捐赠方指定的目标和方式支配使用捐赠款物。

　　双方遵循诚实信用原则签订协议，如有未尽事宜，以实现协议为目的，自愿协商解决。

　　年 月 日