订立房屋装修合同有利于约定双方的装修事项等相关内容，利于减少纠纷出现，今天小编就给大家来分享房屋租赁合同，有时间的就一起看看吧

　　简单版房屋装修合同范本

　　业主 (以下简称甲方)： 联系电话：

　　施工队(以下简称乙方)： 联系电话：

　　工程项目：居室装潢

　　甲、乙双方经过多次友好洽谈和协商，现甲方决定将居室装潢权委托给乙方。为了保证工程顺利的进行，根据国家有关法律规定，特签订本合同(包括本合同附件和所有补充合同)，以便共同遵守。

　　一、工程概况

　　1、工程地址：

　　2、居室规格： 房型 层 (式) 室 厅 厨 卫

　　总计：施工面积 平方米;

　　3、施工内容：详见本合同附件(一)《家庭装潢施工项目明细》和户型施工图。

　　4、委托方式：

　　二、工程价款

　　清包工费： 元，大写：

　　三、付款方式

　　1、施工队进场，预支生活费： 元，

　　2、水电工完工，付 元

　　3、木工完成，付 元，

　　4、泥工完成，付 元，

　　5、工程竣工，付 元，

　　6、工程施工中如有项目增减或需要变动，增减项目的价款甲乙双方协商后，待增减项目完工时一并结清。

　　7、工程质量保修金 元，从竣工之日起1年后支付。

　　8、若工程竣工时所有验收项目均达到甲方验收标准且验收满意，甲方将多支付乙方额外的工程奖励基金元。

　　四、设计

　　1、甲方若有图纸须向乙方提供图纸一套，并负责交底工作;

　　2、甲方若无图纸，须向乙方交代清楚要求，乙方施工前须画草图让甲方认可。

　　五、材料

　　1、乙方应提前3天向甲方提供需购材料清单，甲方应在4天内及时采购材料供施工队使用，双方应各自承担各自拖延工期的责任和经济损失。

　　2、凡由甲方所提供的所有建筑材料，经由乙方验收后并给予保管，非经甲方同意，不得挪作他用;乙方如挪作他用或保管不当造成遗失的，应按材料的实际价格的2倍补偿给甲方。

　　3、未经甲方同意，乙方不得自行采购材料;若已采购，甲方有权无条件拒绝使用并可拒绝支付该材料的费用。

　　4、若需乙方代购部分材料，乙方应在甲方指定的建材供应点购买材料，并开具正式发票。

　　5、乙方应验收甲方所购建材的质量，发现质量问题应向甲方及时提出并有权拒绝使用。若甲方坚持使用，应书面要求乙方，并承担因材料质量引起的损失。

　　6、乙方应帮甲方收货，核对数量和配件的准确性。

　　7、乙方应做好材料的保管工作，禁止闲杂人等进入工地现场。

　　8、未经甲方许可，乙方不得携带任何建材出门，若发现此类现象，按材料价格加倍从人工费中扣除。

　　六、工期及工程质量检查与验收

　　1、从 年 月 日起至 年 月 日止，工期为 天，因甲方因素拖延，工期顺延;因乙方因素拖延工期，甲方可扣除乙方人工费50元/天。

　　2、施工期间，乙方每天的工作时间为：上午 _________ 点 _______ 分至 ______ 点 _______ 分;下午 _________ 点 _______ 分至 ______ 点 _______ 分。

　　3、工程质量检查及验收

　　a、本工程质量评定验收标准的依据：

　　①施工图纸、作法说明、设计变更;

　　②《住宅装饰装修工程施工规范

　　③《市家庭居室装饰工程质量验收标准》

　　b、过程验收项目：基础改造工程、水电线路改造工程(封闭前)，防水工程(铺设瓷片前)，吊顶工程(封石膏板涂料前)，门窗工程、细木工程、墙漆工程;

　　c、验收合格项目双方确认;不合格项目限期整改，另行验收，直至合格为止。

　　七、材料搬运

　　甲方材料送至工程所在地的楼下，乙方任何施工人员应无条件搬运。

　　八、垃圾清运

　　1、垃圾袋装化;

　　2、垃圾应日日清;

　　3、垃圾应由乙方清运至物业指定的垃圾堆放场所。、

　　九、劳动力管理

　　1、开工前乙方应向甲方提供所有施工人员的身份证复印件;

　　2、未经甲方许可，非工地施工人员不得在工地过夜;

　　3、乙方应具备在长沙市暂住的一切证件，因证件不全引起的相关损失由乙方自行承担;

　　4、乙方未经甲方同意不得任意调换施工人员;

　　5、未经甲方同意，任何情况下乙方不得停工或怠工。

　　十、施工机具

　　乙方自带施工所需工具，并保证工具的安全性和良好使用性，乙方自行承担工具维修费。

　　十一、工地现场管理

　　1、现场禁止使用明火;

　　2、油漆材料必须和其他材料分开放置。

　　十二、维修

　　1、因乙方施工原因导致的质量问题，

　　乙方应在两年内无偿维修。

　　2、普通维修乙方应在甲方通知乙方后三天内及时维修，特殊情况(水、电问题)乙方必须在24小时内赶到并维修。

　　3、若因乙方未能按合同及时完成维修，甲方可以安排其他施工队进行维修工作，所发生的人工费用按实从工程保修金中扣除。

　　十三、合同附件

　　1、施工内容项目及造价明细。

　　十四、合同争议

　　1、出现争议甲乙双方先协商。

　　2、协商不成可向争议所在地法院提起诉讼。

　　十五、其它说明和要求：

　　1、须隐蔽的管线应在甲方验收合格后再进行隐蔽作业，竣工交验前应向甲方提供室内水电管线的竣工图。

　　2、除上述装潢要求外，如有增加工作，双方另行协商，施工费不得高于同类平均水平。

　　3、工程为清包，甲方只提供材料。施工工具等设备由乙方施工承包人自备自理。

　　4、乙方施工单位必须保证施工质量，发生施工质量问题，施工单位应及时予以改正。如竣工验收时如发现质量问题，施工单位应立即予以改正，在未达到甲方的整改要求前甲方有权拒付人工费。

　　5、乙方应指派(姓名) 为乙方工地代表，负责合同履行，并按合同要求组织施工，保质保量地按期完成施工任务。

　　6、施工人员要文明施工，禁止野蛮施工。、

　　7、施工单位负责及时清理建筑垃圾至规定位置，工程施工结束后，施工人员负责场内建筑垃圾清运，完毕后方可立离场。

　　8、乙方应加强对现场施工人员防火防盗安全教育，施工人员不得在施工现场违法乱纪，一旦发生问题，后果自负。

　　9、附则

　　①本合同由甲、乙双方直拉签订，合同一式两份，甲、乙双方各执一份。本合同经甲、乙双方签字(盖章)后生效。

　　②本合同签订后工程不得转包。

　　③工程竣工完结后合同履行完后自动终止。

　　④本合同的附件为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。

　　甲 方： 乙 方：

　　签 章： 签 章：

　　签约日期： 签约日期：

　　表达房屋装修合同范本

　　委托方(甲方)：_______________身份证号：______________________

　　承接方(乙方)：_______________身份证号：______________________

　　甲、乙双方经友好洽谈和协商，甲方决定委托乙方进行居室装修。为保证工程顺利进行，根据国家有关法律规定，特签订本合同，以便共同遵守。

　　第一条 工程概况

　　1. 工程地址：_________________________。

　　2. 居室规格：房型______层(式)____室____厅____厨____卫。

　　(1)____室，计____________平方米;

　　(2)____厅，计____________平方米;

　　(3)____厨房，计__________平方米;

　　(4) 卫生间，计___________平方米;

　　(5) 阳台，计_____________平方米;

　　(6) 过道，计_____________平方米;

　　(7)其他(注明部位)：计_____________平方米;总计：___________，施工面积_________平方米;

　　3. 施工内容：详见本合同附件(一)《家庭装潢施工内容清单》和施工图。

　　4. 委托方式：包工包料大包干工程。

　　5.开工日期：_____________年_____月__日，竣工日期_____________年_____月__日，工程总天数：_____________天。

　　第二条 工程价款

　　工程价款(金额大写) __________________________，详见本合同附件(二)《家庭装潢工程材料预算表》。

　　第三条 质量要求

　　1. 工程使用主要材料的品种、规格、名称，经双方认可。

　　2. 工程验收标准，双方同意参照国家的相关规定执行。

　　3. 施工中，甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求，双方应确认，增加的费用，应另签订补充合同。

　　4. 凡由甲方自行采购的材料、设备，产品质量由甲方自负;施工质量由乙方负责。

　　5. 甲方如自聘工程监理，须在工程开工前通知乙方，以便于工作衔接。

　　第四条 材料供应

　　1. 乙方须严格按照国家有关价格条例规定，对本合同中所用材料一律实行明码标价。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程，非经甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。

　　2. 乙方提供的材料、设备如不符合质量要求，或规格有差异，应禁止使用。如已使用，对工程造成的损失均由乙方负责。

　　3. 甲方负责采购供应的材料、设备，应该是符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场。如延期到达，施工期顺延，并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的_____________%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后，由乙方负责保管，由于保管不当而造成损失，由乙方负责赔偿。

　　第五条 付款方式

　　1. 合同一经签订，甲方即应付_____________%工程材料款和施工工费的_____________%;当工期进度过半(_______年______月______日)，甲方即第二次付施工工费的______%。剩余______%尾款待甲方对工程竣工验收后结算。(注：施工工费包括人工费)。

　　甲方在应付款日期不付款是违约行为，乙方有权停止施工。验收合格未结清工程价款时，不得交付使用。

　　第六条 工程工期

　　1. 如果因乙方原因而延迟完工，每日按工费的______%作为违约金罚款支付给甲方，直至工费扣完为止。如果因甲方原因而延迟完工，每延迟______日，以装潢工程价款中人工费的______%作为误工费支付给乙方。

　　2. 由甲方自行挑选的材料、设备，因质量不合格而影响工程质量和工期，其返工费由甲方承担，由于乙方施工原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不变。

　　3. 在施工中，因工程质量问题、双方意见不一而造成停工，均不按误工或延迟工期论处，双方应主动要求有关部门调解或仲裁部门协调、处理，尽快解决纠纷，以继续施工。

　　第七条 其他事项

　　1. 甲方责任

　　1 )必须提供经物业管理部门认可的房屋平面图及水、电、气线路图，或由甲方提供房屋平面图及水、电、气线路图，并向乙方进行现场交底。

　　2 )二次装饰工程，应全部腾空或部分腾空房屋，清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设物等，须采取必要的保护措施，均需与乙方办理手续和承担费用。

　　2. 乙方责任

　　1 )指派一名工作人员为乙方工地代表，负责合同履行，并按合同要求组织施工，保质保量地按期完成施工任务。

　　2 )负责施工现场的安全，严防火灾、佩证上岗、文明施工，并防止因施工造成的管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏等事故发生而影响他人。万一发生，必需尽快负责修复或赔偿。

　　第八条 违约责任

　　合同生效后，在合同履行期间，擅自解除合同方，应按合同总金额的______%作为违约金付给对方。因擅自解除合同，使对方造成的实际损失超过违约金的，应进行补偿。

　　第九条 争议解决

　　本合同履行期间，双方如发生争议，在不影响工程进度的前提下，双方应协商解决。当事人不愿通过协商解决，或协商解决不成时，可以按照本合同约定向人民法院提起诉讼。

　　第十条 合同的变更和终止

　　1. 合同经双方签字生效后，双方必需严格遵守。任何一方需变更合同的内容，应经双方协商一致后重新签订补充协议。如需终止合同，提出终止合同的一方要以书面形式提出，应按合同总价款的 10 %交付违约金，并办理终止合同手续。

　　2. 施工过程中任何一方提出终止合同，须向另一方以书面形式提出，经双方同意办理清算手续，订立终止合同协议后，可视为本合同解除。

　　第十一条 合同生效

　　1. 本合同双方盖章，签字后生效。

　　2 本合同一式______份，甲乙双方各执______份。

　　甲方(委托方)：____________乙方(承接方)：__________________

　　签字：____________________委托代理人签字：________________

　　_____________年_____月___日_____________年_____月___日

　　家庭房屋装修合同范本常用版

　　发包方：___________(以下简称“甲方”)

　　承包方：___________(以下简称“乙方”)

　　为维护双方的权益，根据现行的法律、法规和规章，结合本工程的具体情况，签订本合同，并遵照执行。

　　第一章 合同背景

　　第一条 施工地点位于______________市________区_____路_____栋_____号_____室，(以下简称“该房屋”)。该房屋竣工验收合格，并已交付使用。

　　第二条 甲方委托乙方施工，使房屋安全、卫生、美观、适于居住、方便生活、令人心情愉悦。

　　第二章 施工单位资格

　　第一条 乙方是经过工商行政管理机关核准登记的企业法人，通过最近一次企业年检，具有经建设行政主管机关审定的从事民用建筑装饰装修工程的资质，资质等级符合本次施工的要求。乙方不具备营业资格或相应资质的，甲方有权终止本合同，乙方应当立即返还甲方已支付的费用，并赔偿乙方损失。

　　第二条 本合同签订前，乙方应向甲方出示《营业执照》、《资质证书》原件。

　　第三章 施工内容

　　第一条 该房屋属_____结构，房型为_____房_____厅_____厨_____卫，建筑总面积为________________平方米;施工的是其中的_____房_____厅_____厨_____卫，施工面积为________________平方米。详见作为本合同附件(一)的《房型图》中红线匡定部分。

　　第二条 施工内容和做法说明如下(不够可附页)：

　　(一)厅：地面部分_____，墙面部分_____，天棚部分_____，门窗部分_____，其他_____;

　　(二)房：地面部分_____，墙面部分_____，天棚部分_____，门窗部分_____，其他_____;

　　(三)厨：地面部分_____，墙面部分_____，天棚部分_____，门窗部分_____，其他_____;

　　(四)卫：地面部分_____，墙面部分_____，天棚部分_____，门窗部分_____，其他_____;

　　(五)其他：地面部分_____，墙面部分_____，天棚部分_____，门窗部分_____，其他_____;前款没有说明的，依作为本合同附件(二)的《装修施工图》确定。

　　第四章 材料、设备和价款

　　第一条 施工使用的材料和设备见作为本合同附件(三)的《主要材料报价单》、作为本合同附件(四)的《辅助材料报价单》，乙方的人工费见作为本合同附件(五)的《人工费报价单》。

　　第二条 该房屋工程总价款为___________元，其中材料费___________元、人工费___________元、管理费___________元、设计费___________元、垃圾清运费___________元、税金___________元、其他费用___________元。工程总价款是各分项价款的总和。

　　前款所述的总价款和分项价款是乙方的预算价格。结算价格超出预算价格的，甲方按预算价格支付工程总价款;结算价格低于预算价格的，甲方按结算价格支付工程总价款。

　　第三条乙方对材料费、人工费、管理费、设计费、垃圾清运费的报价，不得超过本合同签订时该费用的市场平均价格。

　　乙方在本合同中的报价超过市场平均价格的，按市场平均价格结算。

　　双方对前款所述的市场平均价格有异议的，可以委托价格评估部门评估，价格评估部门的评估结论，双方应当接受。

　　第四条 乙方应在《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》中注明材料和设备的名称、生产厂厂名、厂址、品牌、型号、规格、等级、价格和数量。

　　乙方提供并已经使用的材料和设备与《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》的规定不符的，甲方有权选择以下列方式之一处理，乙方应当接受：

　　(1)甲方同意继续使用的，乙方免收该材料和设备的费用;

　　(2)甲方不同意继续使用的，乙方应当根据《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》的规定更换和重做，更换后的材料和设备费减半收取，原工期不变。

　　第五条 乙方应当提交说明书、保修单、环保说明书和购货发票复印件，甲方要求与原件核对的，乙方应当同意。发票上应当载明产品名称、品牌、型号、规格、等级、价格和数量。

　　第六条 乙方提供的材料和设备质量必须符合国家标准，有质量检验合格证明和有中文标识的产品名称、规格、型号、生产厂厂名、厂址等，不得使用国家明令淘汰的建筑装饰装修材料和设备。

　　乙方提供的材料和设备必须符合国家环保标准，包括但不限于完工后的室内空气质量，辐射、照明和噪音强度等指标，使甲方达到安全居住、生活的目的。

　　乙方违反前两款规定的，应当立即更换和重做，更换后的材料和设备不再收费，原工期不变。

　　第七条 甲方变更施工内容的，乙方应当同意。工期、总价款、《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》的内容相应变化的，经甲方书面确认后生效。

　　第八条 该房屋的工程总价款为____________元，其中人工费__________元、税金__________、其他费用__________元。

　　第九条 甲方提供的材料、设备，应当按时送到现场，乙方应办理验收手续。甲方提供的材料、设备不符合国家标准的，乙方应在验收后以书面形式向甲方提出，甲方仍表示使用，造成损失的，由甲方承担责任。甲方供应的材料、设备运抵现场，经乙方验收后发生损坏的，乙方应当赔偿。

　　第十条 甲方提供的材料和设备，均应用于本工程;未经甲方同意，乙方不得挪作他用。

　　因乙方原因导致甲方提供的材料和设备短缺或被更换的，乙方应按短缺材料和设备的价款或材料和设备被更换前后差价的10倍赔偿甲方。

　　第五章 付款方式

　　第一条 工程款按以下方式支付：

　　(一)本合同签订后，开工前______至______日，甲方支付相当于总价款______%的工程款;

　　(二)完成______%的工程量之日后的______日内，甲方支付相当于总价款______%的工程款;

　　(三)竣工验收后______日内，甲方支付相当于总价款______%的工程款。

　　(四)竣工验收合格______年后或双方约定的保修期满，甲方支付相当于总价款______%的工程款。

　　甲方支付工程款，乙方的业务员或施工人员收取的，视为乙方收取。

　　第二条 因变更施工内容导致总价款增减的，甲方在竣工验收合格之日支付或收取增、减部分的款项。

　　第三条 双方款项往来，均应出具收据。施工结束，甲方全额付清应付款项后，乙方应当出具合法发票。

　　第三条 竣工验收合格后，甲方有权留取相当于工程总价款的______%的保修基金。竣工验收合格后一年内没有发生工程质量问题的，甲方应将保修基金全额退还乙方。

　　第六章 结算

　　工程竣工，甲方验收后对价款有异议的，可以要求不超过______日的核价期，核价期内，甲方有权暂停向乙方付款，乙方应当同意。甲方若委托第三方进行评估的，核价期至取得评估报告之日届满。

　　甲方委托第三方评估价格的，以《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》约定的价格作为计算总价款的依据，按照评估结果结算总价款，乙方应当同意。

　　第七章 工程进度

　　本工程于____________年_____月___日开工，____________年_____月___日竣工，工期为_____天。每日施工时间为_____时_____分至_____时_____分(_____时_____分至_____时_____分休息)。

　　工期中施工时间内，乙方未施工的，不论工程是否竣工，未施工的每____日按延误工期____日处理。不满____日的按____日处理。

　　第八章 施工

　　第一条 乙方指派_____为工程驻工地代表，负责本合同的履行，包括根据要求组织施工，协调、处理由乙方负责的各项事宜。乙方对其指派的驻工地代表的行为均予认可。

　　乙方更换驻工地代表的，应当书面通知甲方;甲方收到更换通知前，乙方对原驻工地代表的行为应当认可。

　　第二条 乙方应当自行施工，未经甲方同意，不得将本工程转包给任何第三方。

　　第三条 工程执行DBJ08-62-97《住宅建筑工程技术规程》、 DB31/T30-1999《住宅装饰装修验收标准》，以及国家和本市建筑行政主管部门制定的其他标准、质量评定验收标准和双方的约定。

　　第四条 施工期间，甲方及其代表有权在现场查看、了解、检查施工情况，乙方应当配合;但甲方不得因此影响乙方施工。

　　第五条 乙方应当按照工程建设强制性标准和其他技术标准施工，按照甲方认可的设计、施工方案和做法说明完成工程，确保工程质量，不得偷工减料。

　　第六条 施工期间，甲方修改设计方案并相应地变更施工方案、增减施工内容的，应在变更的项目施工前通知乙方，乙方应当根据甲方的要求施工。

　　甲方变更、增减施工项目的，应当与乙方签订作为本合同附件(六)的《工程项目变更单》。

　　因甲方变更工种项目引起竣工日期和工程总价款变化的，按本合同的规定处理。

　　第七条 乙方在施工中不得变更建筑主体和承重结构，不得擅自折、改供暧、燃气管线，或实施其他影响建筑结构，危害使用安全，和超过住宅原设计标准的行为。

　　甲方要求实施前款规定禁止的行为，乙方可以拒绝，但应当提供修改意见。

　　第八条 乙方应当遵守施工安全操作规程，采取必要的安全防护和消防措施，保证作业人员安全，避免甲方房屋和其他财产的损失。

　　乙方违反前款规定，造成损失的，应当赔偿。

　　第九条 施工中，不得侵占公共空间，不得损害公共部位的设施。乙方违反前款的规定，引起相邻纠纷和与物业公司及任何第三方的纠纷的，应当负责处理，造成甲方损失的，应当赔偿。

　　第十条 施工现场发生的水、电、煤气、电话等公用事业费用由甲方承担，但日平均支出超过以下限额的，超过的部分由乙方承担：水费_____元/日，电费_____元/日，煤气费_____元/日，电话费_____元/日。

　　前款所述施工现场每日发生的各项公用事业费为施工期间该项费用的总额与施工天数的比值，以公用事业企业的付款通知或收据为认定费用的依据。

　　第九章 验收

　　第一条 隐蔽工程完工后，乙方应在完工前三日书面通知甲方验收，甲方应当按乙方通知的时间参加验收。甲方不能按时验收的，应当通知乙方另行安排时间。

　　甲方无法及时验收，可能导致乙方延误工期的，乙方可以组织人员验收，甲方应当接受验收结果。甲方事后要求复验的，乙方应当按要求办理复验，复验合格的，复验、返工费用由甲方承担，工期予以顺延。

　　第二条 工程竣工后，乙方应在竣工前____日书面通知甲方验收，甲方应自接到通知后____日内按照工程设计合同约定和相应的质量标准组织验收，验收合格的，办理验收移交手续，签署作为本合同附件(七)的《工程质量验收单》和作为本合同附件(八)的《工程结算单》。乙方应当出具作为本合同附件(九)的《住宅室内装饰装修质量保修书》。甲方在规定的时间内不能组织验收的，应当及时通知乙方另定验收日期，验收合格的，甲方承认原竣工日期。

　　第三条 乙方因施工质量问题导致甲方或第三方人身、财产损失的，不得因甲方已经或未按照本合同规定验收，免除赔偿责任。

　　第十章 保修

　　工程保修期____年。有防水要求的厨房、卫生间和外墙面的防渗漏为____年。保修期自竣工验收合格之日起计算。

　　第十一章 违约责任

　　第一条 甲方违反本合同的规定，每逾期____日，应按逾期未付款金额的万分之四向乙方支付违约金。

　　第二条 乙方违反本合同的规定，每逾期____日，应当支付对方_____(____元-____元)的违约金;但因甲方的原因或经甲方书面确认的变更施工项目等原因而延长工期的除外。

　　第三条 乙方违反本合同的规定，甲方有权解除本合同，并要求乙方赔偿损失。

　　第四条 乙方违反本合同的规定，甲方有权要求乙方重做或解除本合同，原工期不变，造成甲方损失的，乙方应当赔偿。

　　第五条 甲方违反本合同的规定，造成乙方损失的，甲方应当赔偿。

　　第六条 本合同生效后，任何一方要求终止合同的，经结算已完成的工程款，提出终止合同的一方支付另一方相当于工程总价款____%的违约金后，本合同终止。

　　第十二章 其他

　　第一条 双方因履行本合同发生争议，协商不成的，选择以下第_____种途径解决：

　　(一)向_____仲裁委员会申请仲裁;

　　(二)向人民法院起诉。

　　第二条 本合同正本一式____份，甲乙双方各执____份。

　　甲方(签字)：________________ 乙方(签字)：________________

　　身份证号码：________________ 法定代表人：________________

　　委托代理人：________________ 委托代理人：________________

　　身份证号码：________________ 身份证号码：________________

　　地 址：_____________________ 地址：______________________

　　电 话：_____________________ 电话：______________________

　　邮 编：_____________________ 邮编：______________________

　　______________年_____月___日 ______________年_____月___日