原告：……(写明姓名或名称等基本情况)

　　被告：……(写明姓名或名称等基本情况)

　　(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)

　　本院于________年______月______日立案受理了原告诉被告___________(写明案由)一案。依法由审判员……适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)

　　本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　……(写明协议的内容)。

　　……(写明诉讼费用的负担)。

　　双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

　　审判员___________

　　_______年______月______日

　　(院印)

　　书记员___________

　　注：

　　1、样式供人民法院在当事人一方要求调解而达成调解协议时制作具有法律效力的民事调解书时使用。

　　2、“协议内容”，是指当事人自愿达成解决争讼的协议条款。“诉讼费用的负担”，如果是由双方当事人协商解决的，可以作为调解协议的最后一项内容予以写明;如果诉讼费用是由人民法院决定的，应当在协议内容之后另起一行写明。

　　3、离婚调解书经书记员核对无异后，加盖“本件与原本核对无异”章。