立协议书人中华大学(以下简称甲方),

　　○○协力单位(以下简称乙方),为合作共同推动服务学习课程,协议条款如下:

　　一般条款

　　协力单位名称:○○协力单位

　　地址:

　　协力单位简介:

　　目的:甲,乙双方为了协助学生应用课堂所学,增进自我反思能力,欣赏多元差异,了解社会议题及培养公民能力,共同深化推动服务学习课程.

　　合作内容

　　本协议内容经甲,乙双方在彼此尊重,平等,合作的基础上,协商签订后实施.

　　合作期间乙方选派专人担任甲方学生之督导,甲方学生依乙方指定地点从事服务学习工作.

　　乙方对於甲方所介派来之学生,应给予协力单位任务简介,服务分派,指导与协助,并各别给予评量(评量表由甲方提供).

　　权利义务

　　甲方

　　负责服务学习课程规划及执行,并分派学生至乙方协力单位进行无偿服务,甲方应告知参与服务学生恪遵机构之相关规定,及对所接触资料尽到保密责任,不向无关人员泄漏.

　　乙方

　　乙方应提供协力单位相关资料,必要之训练,防护措施与说明,并且尽量安排甲方学生直接接触被服务对象之服务工作,服务时数以甲方学生所持服务承诺书并经乙方确认后实施.乙方於学期结束后得参与甲方所办理之服务学习成果发表会.

　　第五条 合约生效,终止及修定

　　合约生效日自签约日起算,预定终止日期为民国○○○年七月三十一日止,如有任何变更,修改,未定事宜或解释疑义等,由双方以善意共同协议之.

　　第六条 协议方式

　　本协议书一式二份,於签约后,各执正本乙份为存.

　　立协议书人:

　　甲方:中华大学

　　地址:新竹市香山区五福路二段707号

　　代表人:(系主任or院长or校长)

　　联络人:任课老师or课程助教

　　电话:

　　e-mail:

　　乙方(协力单位):○○协力单位

　　地址:

　　代表人:

　　联络人:

　　电话:

　　中 华 民 国 年 月 日