甲方：×××(犯罪嫌疑人×××家属)

　　乙方：×××(被害人本人或被害人×××家属)

　　因×××致伤×××一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：

　　一、甲方就×××致伤×××，向乙方表示诚挚的道歉;

　　二、甲方于20xx年x月×日前赔偿×××各项损失×××元，此赔偿为一次性解决问题，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出赔偿;

　　三、乙方在收取甲方款项时，须向甲方出具收据，并出具谅解书，请求司法机关从轻处理×××;

　　四、本协议自双方签字即生效，不得反悔。

　　本协议一式三份，双方各执一份，派出所留存一份。

　　甲方：××× 乙方：×××

　　20xx年x月×日

　　附：2、 收 据

　　今收到×××家属因×××致伤×××赔偿的各项损失×××元(大、小写)。

　　收款人：×××

　　20xx年x月×日

　　附：3、 谅 解 书

　　因×××致伤×××，×××家属已向×××表示诚挚的道歉，并赔偿×××各项损失×××元(大、小写)，已得到×××的谅解，恳请司法机关从轻处理×××。

　　书写人：×××

　　20xx年x月×日