公司房屋装修合同书

发布时间:2020-12-10 来源:房屋租赁合同

  我们要装修房屋的时候要和对方谈好再签合同,今天小编就给大家来分享房屋租赁合同,希望大家一起来收藏哦

公司房屋装修合同书

  公司房屋装修合同协议书

  发包人:__________(以下简称甲方)

  承包人:__________(以下简称乙方)

  依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就本建设工程施工事项协商一致,订立本合同。

  第一条:工程概况

  1.工程名称:办公室装饰

  2.工程地点:

  3.工程范围:室内装修(见预算清单)

  4.工程承包方式:本工程采用全包工包料方式承包(参见附件清单)

  5.工程造价:

  (1)工程预算总造价为¥元,大写人民币:元整。

  (2)本工程总造价计算依据:

  A、以工程设计施工图纸及设计变更、现场签证为依据。

  B、施工中甲、乙双方确认的施工障碍引起的变更或增加措施等费用。

  C、施工中甲方要求新增加的项目费用。

  第二条:工程期限

  1.经甲、乙双方商定:本工程合同工期为天(日历),具体开竣工时间以甲、乙双方签订的开工报告为准。

  2.本工程计划开工日期为年月日,计划竣工日期为年月日。

  3.本工程在施工过程中,如遇下列情况,可顺延工期:

  (1)由于不可抗力造成无法正常施工的;

  (2)由于甲方原因影响连续施工的;

  (3)由于设计变更或设计未确定的;

  (4)由于未办妥相关物业或行政审批手续的;

  (5)由于施工工地(非乙方原因)一月内停电停水停气造成停工累计超过8小时;

  (6)由于甲方原因不能及时配套或配套单位不能配合而影响施工的。

  第三条:工程施工准备与双方责任

  1.甲方责任:

  (1)开工前甲方协调各方面的关系,办妥进场手续。

  (2)组织好设计交底及图纸会审工作。

  (3)委托为甲方代表,实行工程质量、进度监理,代表甲方处理工程日常事宜。

  (4)开工前1天,甲方腾空装修场地以便工程开工。

  (5)做好甲方提供材料及设备的供应,落实建设资金,按期拨付工程预付款,办理现场签证,竣工验收。

  2.乙方责任:

  (1)提供完整的施工图纸及施工技术资料。

  (2)开工前组织有关人员熟悉施工图纸和设计资料,编制施工图预算和施工组织计划,制定施工总计划进度。

  (3)做好施工准备工作,组织好人员及材料设备的进场、采购、供应和管理。

  (4)严格按施工图与说明书施工,确保工程质量,按合同规定的时间如期完工和交付,并承担双方约定的维修保养协议相关规定。人为损坏的修理由责任方负责,并承担费用。

  (5)委托为乙方代表,代表乙方与甲方代表人员接洽。

  第四条:工程价款及支付

  1.本工程合同预算以施工图及施工方案的工作量为依据编制。

  2.由物业收取的管理配合、装修押金等相关费用,由甲方支付。

  3.本工程合同总价为¥。

  4.支付采取按工程进度分段付款方式。

  5.分段付款的时间及相应金额为:

  (1)合同签订时付合同价10 %,计¥(元整);

  (2)工程竣工时,付工程尾款,计¥(元整);

  工程变更项目款项于双方确认,付完此款项方可施工增加工程。

  第五条:施工质量与设计变更

  1.坚持按图施工,任意一方不得随意变更设计,如遇下列情况给乙方造成损失,应由责任方负担。

  (1)发现设计有错误或严重不合理,乙方通知甲方后,甲方应在三天内与设计单位商定,发出变更设计文件,甲、乙双方签协后方准施工。

  (2)设计变更超出原设计标准或规模时,甲方必须按审批程序重新报批,甲、乙双方签协后方准施工。

  (3)如因甲方投资不足,不能及时拨付工程进度款,造成中途停建、缓建,甲、乙双方应商定对在建工程做到安全到位,并由甲方承担乙方的经济损失。

  (4)如因乙方施工技术、质量和原材料不达标,造成中途停建、缓建,甲乙双方应商定对在建工程做到安全到位,并由乙方承担甲方的经济损失。

  2.乙方如遇到重要及复杂的隐蔽工程内容,可通知甲方共同验收,如甲方未按时参加,乙方可自行检查验收,甲方应予承认。

  第六条:工程竣工验收及结算

  1.乙方在工程竣工前书面或口头通知甲方验收。

  2.甲方应在接到验收通知组织验收并在验收后出具工程验收证明。

  3.工程未经验收,甲方提前使用,应视为甲方已确认工程合格,若使用后发现质量问题,由甲方承担责任。

  4.乙方于工程竣工后,提供一年的免费维修服务,但不包含人为原因造成的损坏部分。

  第七条:工程安全生产、文明施工

  1.甲方对乙方承担的工程要做好安全交底,明确安全要求并进行监督检查,双方应按规定协商相关安全生产责任和治安消防事宜。

  2.乙方必须认真贯彻安全生产、文明施工的规章制度,做好安全生产、文明施工教育工作,严格安全操作规程、文明施工要求及严格执行治安消防条例。

  3.工程在施工期间,乙方人员发生工伤和急病等,甲方有提供方便、协助抢救义务,责任和费用均由责任方负担。

  第八条:工程处罚及仲裁

  1.按本工程合同工期拖延一天,按工程总造价的千分之二进行处罚,工期处罚待本工程竣工后一次结清。若因一方违约,由违约方承担合同价的30%的违约金。

  2.甲方拖延结算及付款,按国家现行有关规定执行。

  3.本合同在执行过程中发生合同纠纷,当事人双方应及时协商,协商不成时,任何一方均可申请双方上级主管部门或建设主管部门进行调解,调解不成时可向工程所在地的仲裁委员会提请仲裁或者向工程所在地人民法院提起诉讼。

  第九条:附则

  1.本合同未尽事宜,双方及时协商增补条款,补充条款与本合同具有同等法律效力。

  2.本合同一式贰份,双方各执壹份。

  3.本合同经双方签字盖章后生效,工程竣工验收交付后保修期满,工程价款结清自动终止。

  4.本合同有效附件。

  (一)乙方提供平面图纸;_____

  (二)工程预算书;_____

  (三)补充条款;_____

  (四)其他。

  咀方(盖章):_____ 乙方(盖章):_____

  代理人:_____ 代理人:_____

  _____年_____月_____日 _____年_____月_____日

  简单房屋装修合同范本

  发包方(甲方):__________

  承包方(乙方):__________

  按照《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》的规定,结合本工程具体情况,双方达成如下协议。

  第一条工程概况

  1、1 工程名称:

  1.2工程地点:

  1.3承包范围:经双方确认预算的工程内容及合同附件

  1.4承包方式:包工、包料大包干

  1.5工期:本工程自二0XX年五月 日开工,于二0XX年六月 日竣工

  1.6工程质量:合格

  1.7合同价款(人民币大写): 万元

  第二条甲方工作

  2.1 开工前 天,向乙方提供经双方确认的做法说明一份,并向乙方进行现场炕底。全部腾空房屋,清除影响施工的障碍物。向乙方提供施工所需的水、电及电讯等设备,并说明使用注意事项。

  2.2 指派钟阳、覃宇为甲方驻工地代表,负责合同履行。对工程质量、进度进行监督检查,办理验收、变更、登记手续和其他事宜。

  第三条乙方工作

  3.1 参加甲方组织的做法说明的现场炕底,拟定施工方案和进度计划交甲方审定。

  3.2 指派 为乙方驻工地代表,负责合同履行。按要求组织施工,保质、保量、按期完成施工任务,解决由乙方负责的各项事宜。

  3.3 严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全规定、环境保护规定。严格按照做法说明进行施工,做好各项质量检查记录。参加竣工验收和工程结算。

  3.4 遵守国家或地方政府及有关部门对施工现场管理的规定,妥善保护好施工现场周围建筑物、设备管线。做好施工现场保卫和垃圾消纳等工作,处理好由于施工带来的扰民问题及与周围单位(住户)的关系。

  3.5施工中未经甲方同意或有关部门批准,不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线。

  3.6工程竣工未移交甲方之前,负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。

  第四条关于工期的约定

  4.1 甲方要求比合同约定的工期提前竣工时,应征得乙方同意,并支付乙方因赶工采取的措施费用。

  4.2 因甲方未按约定完成工作,影响工期,则工期顺延。

  4.3 因乙方责任,不能按期开工或中途无故停工,影响工期,则工期顺延。

  4.4 因设计变更或非乙方原因造成的停电、停水、停气及不可抗力因素影响,导致停工8小时以上(一周内累计计算),则工期相应顺延。

  第五条关于工程质量及验收的约定

  5.1 本工程以做法说明、设计变更和《建筑装饰工程施工及验收规范》(jgj73-91)、《建筑安装工程质量检验评定统一标准》(gbj300-88)等国家制定的施工及验收规范为质量评定验收标准。

  5.2 本工程质量应达到国家质量评定合格标准。

  5.3 由于乙方原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不顺延。

  5.4 工程竣工后,乙方应通知甲方验收,甲方自接到验收通知5日内组织验收,并办理验收、移交手续。如甲方在规定时间内未能组织验收,需及时通知乙方,另定验收日期。但甲方应承认竣工日期。

  第六条关于工程价款及结算的约定

  6、1 双方商定本合同价款采用包工、包料大包干计总价。

  6.2本合同生效后,甲方分4次,按下表约定支付工程款,尾款竣工结算时一次结清。 拨款分4次进行划拨合同价款

  6.2.1 合同签订后合同价付 元

  6.2.2第二次工程进度至30%付合同价款 元

  6.2.3第三次工程进度至80%付合同价款的 元

  6.2.4第四次工程完工后10天内付合同价款 元余下15%合同价款作为本工程的质保金,此款 付清。

  6.3 工程竣工验收后,乙方提出工程结算并将有关资料送交甲方。甲方自接到上述资料七天内审查完毕,到期未提出异议,视为同意。并在七天内,结清尾款。

  第七条关于材料供应的约定

  本工程凡由乙方采购的材料、设备,如不符合质量要求或规格有差异,应禁止使用。若已使用,对工程造成的损失由乙方负责。

  第八条有关安全生产和防火的约定

  8.1 甲方提供的做法说明,应符合《中华人民共和国消防条例》和有关防火设计规范。

  8.2 乙方在施工期间应严格遵守《建筑安装工程安全技术规程》、《建筑安装工作安全操作规程》、《中华人民共和国消防条例》和其他相关的法律、规范。

  8.3 由于甲方确认的做法说明,违反有关安全操作规程、消防条例和防火设计规范,导致发生安全或火灾事故,甲方应承担由此产生的一切经济损失。

  8.4 由于乙方在施工生产过程中违反有关安全操作规程、消防条例,导致发生安全或火灾事故,乙方应承担由此引发的一切经济损失。

  第九条违约责任

  9.1 由于甲方原因导致延期开工或中途停工,甲方应补偿乙方因停工、窝工所造成的损失。

  9.2 由于乙方原因,逾期竣工,每逾期一天,乙方支付甲方 元违约金。

  9.3 乙方应妥善保护甲方提供的设备及现场堆放的陈设和工程成品,如造成损失,应照价赔偿。

  9.4 未经甲方同意,乙方擅自拆改原建筑物结构或设备管线,由此发生的损失或事故(包括罚款),由乙方负责并承担损失。

  第十条争议或纠纷处理

  l0.1 本合同在履行期间,双方发生争议时,在不影响工程进度的前提下,双方可采取协商解决或请有关部门进行调解。

  10.2 当事人不愿通过协商、调解解决或者协商、调解不成时,本合同在执行中发生的争议双方同意由当地仲裁委员会仲裁也可向人民法院起诉。

  第十一条 附则

  11.1 其他未尽事宜,甲乙双方协商解决。

  11.2 本合同一式三份,甲方执两份,乙方执一份。

  咀方:_____法定代表人:_____

  乙方:_____ 法定代表人:_____

  合同签订时间:_____

  合同签订地点:_____

  公司房屋装修合同范本

  发包方:_____(以下简称“甲方”)

  承包方:_____(以下简称“乙方”)

  为维护双方的权益,根据现行的法律、法规和规章,结合本工程的具体情况,签订本合同,并遵照执行。

  第一章 合同背景

  第一条 施工地点位于_____市_____区_____路_____弄_____号_____室,(以下简称“该房屋”)。该房屋竣工验收合格,并已交付使用。

  第二条 甲方委托乙方施工,使房屋安全、卫生、美观、适于居住、方便生活、令人心情愉悦。

  第二章 施工单位资格

  第三条 乙方是经过工商行政管理机关核准登记的企业法人,通过最近一次企业年检,具有经建设行政主管机关审定的从事民用建筑装饰装修工程的资质,资质等级符合本次施工的要求。乙方不具备营业资格或相应资质的,甲方有权终止本合同,乙方应当立即返还甲方已支付的费用,并赔偿乙方损失。

  第四条 本合同签订前,乙方应向甲方出示《营业执照》、《资质证书》原件。

  第三章 施工内容

  第五条 该房屋属_____结构,房型为_____房_____厅_____厨_____卫,建筑总面积为_____平方米;施工的是其中的_____房_____厅_____厨_____卫,施工面积为_____平方米。详见作为本合同附件(一)的《房型图》中红线匡定部分。

  第六条 施工内容和做法说明如下(不够可附页):

  (一)厅:地面部分_____,墙面部分_____,天棚部分_____,门窗部分_____,其他_____;

  (二)房:地面部分_____,墙面部分_____,天棚部分_____,门窗部分_____,其他_____;

  (三)厨:地面部分_____,墙面部分_____,天棚部分_____,门窗部分_____,其他_____;

  (四)卫:地面部分_____,墙面部分_____,天棚部分_____,门窗部分_____,其他_____;

  (五)其他:地面部分_____,墙面部分_____,天棚部分_____,门窗部分_____,其他_____;前款没有说明的,依作为本合同附件(二)的《装修施工图》确定。

  第四章 材料、设备和价款

  第七条 施工使用的材料和设备见作为本合同附件(三)的《主要材料报价单》、作为本合同附件(四)的《辅助材料报价单》,乙方的人工费见作为本合同附件(五)的《人工费报价单》。

  第八条至第十三条在乙方提供施工使用的材料、设备以及劳务的情形下适用

  第八条 该房屋工程总价款为_____元,其中材料费_____元、人工费_____元、管理费_____元、设计费_____元、垃圾清运费_____元、税金_____元、其他费用_____元。工程总价款是各分项价款的总和。

  前款所述的总价款和分项价款是乙方的预算价格。结算价格超出预算价格的,甲方按预算价格支付工程总价款;结算价格低于预算价格的,甲方按结算价格支付工程总价款。第九条乙方对材料费、人工费、管理费、设计费、垃圾清运费的报价,不得超过本合同签订时该费用的市场平均价格。

  乙方在本合同中的报价超过市场平均价格的,按市场平均价格结算。

  双方对前款所述的市场平均价格有异议的,可以委托价格评估部门评估,价格评估部门的评估结论,双方应当接受。

  第十条 乙方应在《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》中注明材料和设备的名称、生产厂厂名、厂址、品牌、型号、规格、等级、价格和数量。

  乙方提供并已经使用的材料和设备与《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》的规定不符的,甲方有权选择以下列方式之一处理,乙方应当接受:

  (1)甲方同意继续使用的,乙方免收该材料和设备的费用;

  (2)甲方不同意继续使用的,乙方应当根据《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》的规定更换和重做,更换后的材料和设备费减半收取,原工期不变。

  第十一条 乙方应当提交说明书、保修单、环保说明书和购货发票复印峻,甲方要求与原件核对的,乙方应当同意。发票上应当载明产品名称、品牌、型号、规格、等级、价格和数量。

  第十二条 乙方提供的材料和设备质量必须符合国家标准,有质量检验合格证明和有中文标识的产品名称、规格、型号、生产厂厂名、厂址等,不得使用国家明令淘汰的建筑装饰装修材料和设备。

  乙方提供的材料和设备必须符合国家环保标准,包括但不限于完工后的室内空气质量,辐射、照明和噪音强度等指标,使甲方达到安全居住、生活的目的。

  乙方违反前两款规定的,应当立即更换和重做,更换后的材料和设备不再收费,原工期不变。

  第十三条 甲方变更施工内容的,乙方应当同意。工期、总价款、《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》的内容相应变化的,经甲方书面确认后生效。

  第十四条至第十六条在甲方提供施工使用的材料、设备,乙方提供劳务的情形下适用

  第十四条 该房屋的工程总价款为_____元,其中人工费_____元、税金_____、其他费用_____元。

  第十五条 甲方提供的材料、设备,应当按时送到现场,乙方应办理验收手续。甲方提供的材料、设备不符合国家标准的,乙方应在验收后以书面形式向甲方提出,甲方仍表示使用,造成损失的,由甲方承担责任。甲方供应的材料、设备运抵现场,经乙方验收后发生损坏的,乙方应当赔偿。

  第十六条 甲方提供的材料和设备,均应用于本工程;未经甲方同意,乙方不得挪作他用。

  因乙方原因导致甲方提供的材料和设备短缺或被更换的,乙方应按短缺材料和设备的价款或材料和设备被更换前后差价的10倍赔偿甲方。

  第五章 付款方式

  第十七条 工程款按以下方式支付:

  (一)本合同签订后,开工前二至五日,甲方支付相当于总价款30%的工程款;

  (二)完成50%的工程量之日后的三日内,甲方支付相当于总价款40%的工程款;

  (三)竣工验收后三日内,甲方支付相当于总价款25%的工程款。

  (四)竣工验收合格一年后或双方约定的保修期满,甲方支付相当于总价款5%的工程款。

  咀方支付工程款,乙方的业务员或施工人员收取的,视为乙方收取。

  第十八条 因变更施工内容导致总价款增减的,甲方在竣工验收合格之日支付或收取增、减部分的款项。

  第十九条 双方款项往来,均应出具收据。施工结束,甲方全额付清应付款项后,乙方应当出具合法发票。

  第二十条 竣工验收合格后,甲方有权留取相当于工程总价款的5%的保修基金。竣工验收合格后一年内没有发生工程质量问题的,甲方应将保修基金全额退还乙方。

  第六章 结算

  第二十一条 工程竣工,甲方验收后对价款有异议的,可以要求不超过七日的核价期,核价期内,甲方有权暂停向乙方付款,乙方应当同意。甲方若委托第三方进行评估的,核价期至取得评估报告之日届满。

  咀方委托第三方评估价格的,以《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》约定的价格作为计算总价款的依据,按照评估结果结算总价款,乙方应当同意。

  第七章 工程进度

  第二十二条 本工程于_____年_____月_____日开工,_____年_____月_____日竣工,工期为_____天。每日施工时间为_____时_____分至_____时_____分(_____时_____分至_____时_____分休息)。

  工期中施工时间内,乙方未施工的,不论工程是否竣工,未施工的每1日按延误工期1日处理。不满1日的按1日处理。

  第八章 施工

  第二十三条 乙方指派_____为工程驻工地代表,负责本合同的履行,包括根据要求组织施工,协调、处理由乙方负责的各项事宜。乙方对其指派的驻工地代表的行为均予认可。

  乙方更换驻工地代表的,应当书面通知甲方;甲方收到更换通知前,乙方对原驻工地代表的行为应当认可。

  第二十四条 乙方应当自行施工,未经甲方同意,不得将本工程转包给任何第三方。

  第二十五条 工程执行DBJ08-62-97《住宅建筑工程技术规程》、 DB31/T30-1999《住宅装饰装修验收标准》,以及国家和本市建筑行政主管部门制定的其他标准、质量评定验收标准和双方的约定。

  第二十六条 施工期间,甲方及其代表有权在现场查看、了解、检查施工情况,乙方应当配合;但甲方不得因此影响乙方施工。

  第二十七条 乙方应当按照工程建设强制性标准和其他技术标准施工,按照甲方认可的设计、施工方案和做法说明完成工程,确保工程质量,不得偷工减料。

  第二十八条 施工期间,甲方修改设计方案并相应地变更施工方案、增减施工内容的,应在变更的项目施工前通知乙方,乙方应当根据甲方的要求施工。

  咀方变更、增减施工项目的,应当与乙方签订作为本合同附件(六)的《工程项目变更单》。

  因甲方变更工种项目引起竣工日期和工程总价款变化的,按本合同第十三条的规定处理。

  第二十九条 乙方在施工中不得变更建筑主体和承重结构,不得擅自折、改供暧、燃气管线,或实施其他影响建筑结构,危害使用安全,和超过住宅原设计标准的行为。

  咀方要求实施前款规定禁止的行为,乙方可以拒绝,但应当提供修改意见。

  第三十条 乙方应当遵守施工安全操作规程,采取必要的安全防护和消防措施,保证作业人员安全,避免甲方房屋和其他财产的损失。

  乙方违反前款规定,造成损失的,应当赔偿。

  第三十一条 施工中,不得侵占公共空间,不得损害公共部位的设施。乙方违反前款的规定,引起相邻纠纷和与物业公司及任何第三方的纠纷的,应当负责处理,造成甲方损失的,应当赔偿。

  第三十二条 施工现场发生的水、电、煤气、电话等公用事业费用由甲方承担,但日平均支出超过以下限额的,超过的部分由乙方承担:水费_____元/日,电费_____元/日,煤气费_____元/日,电话费_____元/日。

  前款所述施工现场每日发生的各项公用事业费为施工期间该项费用的总额与施工天数的比值,以公用事业企业的付款通知或收据为认定费用的依据。

  第九章 验收

  第三十三条 隐蔽工程完工后,乙方应在完工前三日书面通知甲方验收,甲方应当按乙方通知的时间参加验收。甲方不能按时验收的,应当通知乙方另行安排时间。

  咀方无法及时验收,可能导致乙方延误工期的,乙方可以组织人员验收,甲方应当接受验收结果。甲方事后要求复验的,乙方应当按要求办理复验,复验合格的,复验、返工费用由甲方承担,工期予以顺延。

  第三十四条 工程竣工后,乙方应在竣工前五日书面通知甲方验收,甲方应自接到通知后七日内按照工程设计合同约定和相应的质量标准组织验收,验收合格的,办理验收移交手续,签署作为本合同附件(七)的《工程质量验收单》和作为本合同附件(八)的《工程结算单》。乙方应当出具作为本合同附件(九)的《住宅室内装饰装修质量保修书》。甲方在规定的时间内不能组织验收的,应当及时通知乙方另定验收日期,验收合格的,甲方承认原竣工日期。

  第三十五条 乙方因施工质量问题导致甲方或第三方人身、财产损失的,不得因甲方已经或未按照本合同第三十三条、第三十四条的规定验收,免除赔偿责任。

  第十章 保修

  第三十六条 工程保修期三年。有防水要求的厨房、卫生间和外墙面的防渗漏为五年。保修期自竣工验收合格之日起计算。

  第十一章 违约责任

  第三十七条 甲方违反本合同第十七条第一款的规定,每逾期1日,应按逾期未付款金额的万分之四向乙方支付违约金。

  第三十八条 乙方违反本合同第二十二条的规定,每逾期一日,应当支付对方_____(100元-500元)的违约金;但因甲方的原因或经甲方书面确认的变更施工项目等原因而延长工期的除外。

  第三十九条 乙方违反本合同第二十五条、第二十七条的规定,甲方有权解除本合同,并要求乙方赔偿损失。

  第四十条 乙方违反本合同第二十九条第一款的规定,甲方有权要求乙方重做或解除本合同,原工期不变,造成甲方损失的,乙方应当赔偿。

  第四十一条 甲方违反第三十四条第二款的规定,造成乙方损失的,甲方应当赔偿。

  第四十二条 本合同生效后,任何一方要求终止合同的,经结算已完成的工程款,提出终止合同的一方支付另一方相当于工程总价款10%的违约金后,本合同终止。

  第十二章 其他

  第四十三条 双方因履行本合同发生争议,协商不成的,选择以下第_____种途径解决:

  (一)向_____仲裁委员会申请仲裁;

  (二)向人民法院起诉。

  第四十四条 本合同正本一式四份,甲乙双方各执两份。

  咀 方:__________ 乙 方:__________

  身份证号码:__________ 法定代表人:__________

  委托代理人 __________委托代理人:__________

  身份证号码:__________ 身份证号码:__________

  地 址:__________ 地址:__________

  电 话:__________ 电话:__________

  邮 编:__________ 邮编:__________

  日 期:_____年_____月_____日

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