________________：(填：党支部名称) 第 ______ 号

　　___________同志系中共______(填：正式/预备)党员由_____________(填：学校名称)去往你处。

　　萌接转该名同志党组织关系。

　　_______(盖章)________(填：学校党支部名称)

　　附：该同志的党费已缴纳至____月份

　　时间：____年____月____日