________________：（填：党支部名称）       第 ______ 号

　　___________同志系中共______（填：正式/预备）党员由_____________（填：学校名称）去往你处。

　　萌接转该名同志党组织关系。

　　_______（盖章）________（填：学校党支部名称）

　　附：该同志的党费已缴纳至____月份

　　时间：____年____月____日