第 号

　　___________________：

　　___________________同志(男/女)，_____岁，______________族，系中共(预备/正式)党员，身份证号码___________________，

　　由___________________去________________________，请转接构造干系。该同志党费已交到__________年_____月。

　　(有效期 天)

　　(盖印)

　　年 月 日