【篇一】

　　_______________：

　　兹有我院__________________兹有_______________病人一名,初步诊断为___________________________,由于我诊所设备条件有限,特转向你院治疗,请给予接诊。

　　此致

　　敬礼

　　院(科)主管签字(盖章)：

　　20xx年xx月xx日

　　【篇二】

　　医院/卫生院：

　　兹有我院专业级本科学生已完成在校阶段的学习内容，现到贵院联系实习，实习时间年月至年月。希接洽为盼。

　　****医学院****系

　　20xx年xx月xx日

　　【篇三】

　　___________医院：

　　兹有我县___________同志，因患有___________疾病，多方医治无效，得知贵医院颇具医疗实力，特此介绍，请给予诊治。

　　______县卫生局

　　20xx年xx月xx日