篇一：

　　第x 号

　　__________同志系中共______党员。由

　　________转往_________,请接转组织关系。

　　支部书记：

　　党费交到 月份

　　xx年 xx月xx 日

　　篇二：

　　第x 号

　　__________同志系中共______党员。由

　　________转往_________,请接转组织关系。

　　支部书记：

　　党费交到 月份

　　xx年 xx月xx 日