尊敬的　　：

　　我是　　级　　班学生　　，学号　　，因为(提前离校事由)　　，需提前离校，特向您申请于　　年　　月　　日离校 ，提前离校已征得家长　　和导师　　同意，并保证已完成了本学期所有教育教学活动。离校期间一切安全问题自负，遵守法律法规，并保证按时返校销假。本人联系电话：　　家长联系电话：　　家庭详细地址：　　。(备注：本人已填好暑假请假条)

　　此致

敬礼

　　本人宿舍：

　　请假人：

　　20 年 月 日

　　辅导员签字(学办签章)： 学办主任签字： 分管领导签字：