我是______班______，住______楼_______宿舍

　　家住________________________。

　　经家长同意周末回家。本人承诺，周末回家并在相关位置签名确认，否则责任自负。

　　申请人：____________申请日期：______________

　　家长确认签字： ____________辅导员意见：____________

　　请假时间段：第______周至第______周。

　　说明：

　　1.本假条仅用于家住徐州市区的学生，周末请假起止时间为周五晚至周日下午。

　　2.本假条须有家长亲自签字同意，方可办理，院学生工作办公室盖章后有效。

　　3.本假条批准生效后，不得转借他人使用，如被发现立刻予以收回，并给予相应处分。

　　4.本假条仅限周五晚、周六、周日无课时使用，对请假时间段内所有教学安排无效。

　　5.根据《学生伤害事故处理办法》相关规定，学生在回家期间若发生任何意外或事故，一律由学生本人和家庭承担，与学校无关。

　　6.本假条黏贴在学生宿舍床头卡附近，方便检查。