班级:xx班

　　姓名:xxx

　　事由及去向:

　　离校(班)时间xxxx年xx月xx日xx时xx分

　　大约所需时间:

　　家长:xxx

　　联系电话:xxxxxxxxxxx

　　申请人签名_______________

　　年 月 日

　　(此表由请假学生本人填写，准假人员留下存档)