××学院学工组：

　　我是　　(班号)班学生　　，因　　，请假　　(时间)，从　　年　　月　　日　　时至　　年　　月　　日　　时。

　　本人已经将请假事宜及时间告知家长，且本人承诺请假期间注意安全，若有安全事故发生，个人承担相应责任。望批准。

　　本人联系电话：　　家长或亲友联系电话：

　　学工组意见：　　本人签名：

　　年 月 日