同学              班              实习医院，因                                   需请假       天，从       月       日至       月       日。

　　(病假需附实习医院疾病证明材料)

　　返岗时，按时到实习管理部门销假。

　　实习带教老师签字：                         辅导员签字：

　　实习科室领导签字：                         系领导签字：

　　实习管理部门签字：                          学生处签字：

　　年 月 日                                                年 月 日