姓名　  班级　  学号

　　请假事由　    望批准，请假期间会自觉遵守法律法规及学校规定，保障人身安全。谢谢!

　　前往地点

　　证明材料病假请附医院证明;就业实习假请附实习单位证明。

　　有效联系方式

　　请假期间　课程科目

　　请假时间  自     年  月  日，至     年  月  日，     共    天，合计    学时。

　　任课教师意见  签名：       年    月   日

　　班主任意见  签名：       年    月   日

　　学院意见  公章：       年    月   日

　　备注1、教学实习请假需带队教师在任课老师处签字;2、请假事由需填写详实后方可申请。