老师：

　　本人因                      需向您请假           天 ，请假时间为：              年           月            日至            年        月        日。特此请假，恳请批准!

　　此致

敬礼!

　　请假人： ( )班 姓名： 日期：    年    月    日

　　班干部证明签名

　　班主任同意签名

　　门卫放行时间：   年    月   日   时   分。