专业                     班，学生                         ，因                                           需请假       天，       月       日至       月       日。

　　特此请假，望批准。                               辅 导 员：                     (签章)

　　请假人：                                                   指导教师：                     (签章)

　　年 月 日                                                     主管院长：                     (签章)

　　请假条一式三份，辅导员、指导教师、学院各存一份