尊敬的                              ：

　　我因自主实习需要，特向您请假。我会在假期结束后及时返校。

　　实习单位名称：                    

　　单位联系人：          联系电话：                 

　　请 假 时 间：   年  月 日 至   年  月 日

　　家长联系电话：               

　　本人联系电话：               

　　班主任签字：          

请假人：           

时间：