系学工办/公寓科：

　　       年       月       日至       年       月       日晚19：00点为       假期，请在相应选项上选择请假去向：(相应选项上打勾)。外出和返家返校请注意自身人身安全。

　　1、回家；计划离校时间：                       ，计划返校时间：                       

　　2、外出旅游；计划离校时间：                       ，计划返校时间：                       

　　学生家庭详细地址：                                              

　　学生家庭联系电话：                                              

　　学生本人联系电话：                                              

　　学生本人班级：                       学生本人签名：