尊敬的老师：

　　              同学，性别         ，学号：                系我院        级                专业学生，因                                原因无法按时返校，特向学院提出延期返校申请，假期为        年        月        日——         年         月        日，共        天，在校外实习期间引起的各项安全问题责任自负，望老师批准。

学生本人签字：

实习单位负责人签字(盖章)：

家长签字：

辅导员审批意见：

年 月 日

        大学        学院学生管理办公室

年 月