班级

　　实践活动组织形式

　　(1)小组

　　(2)个人

　　成员姓名

　　活动名称

　　活动地点

　　活动目的

　　实践活动

　　具体内容

　　20xx年 月日

　　实践结果(实践活动单位意见)是否达到预期目的

　　(1)完全达到

　　(2)部分达到

　　(3)没有达到

　　备注

　　(1)请同学们尊重事实，如实填写此表。

　　(2)此表格为推荐形式，同学们可按此格式填，也可换活动内容具体需要，自选设计表格。

　　(3)若实践活动以小组形式进行，各小组上交一份总表既可，但需注明每一位参加活动的成员姓名。

　　(4) 新学期开学时，请各班班长将表格收齐，交年级组。除文字材料外，可以附有照片或录像资料。