出入境检验检疫局：

　　本委托人声明，保证遵守《中华人民共和国进出口商品检验法》、《中华人民共和国进出境动植物检疫法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《中华人民共和国食品卫生检疫法》等有关法律、法规的规定和检验检疫机构制定的各项规章制度。如有违法行为，自愿接受检验检疫机构的处罚并负法律责任。 本委托人所委托受委托人向检验检疫机构提交的“报检单”和随附各种单据所列内容是真实无讹的。具体委托情况如下：

　　本单位将于  年 月间进口/出口如下货物：

　　品   名：          信用证号：

　　数（重）量：          提 单 号：

　　合 同 号：          船名/航次：

　　特委托_________________ (地址：_________________ )，代表本公司办理所有检验检疫事宜，其间产生的一切相关的法律责任由本公司承担。请贵局按有关法律规定予以办理。

　　委托方名称：_________________ 委托方印章：_________________

　　单位地址：_________________

　　邮政编码：_________________

　　法人代表：_________________

　　联系电话：_________________

　　企业性质：_________________

　　年 月 日

　　本委托书有效期至  年 月 日