复印病例委托书 [篇1]

　　委托人: xx-xx 身份证编号:

　　被委托人: xx-xx 身份证编号:

　　本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托 汪xx 作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

　　委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

　　委托人: xx-xx

　　年3月xx日

　　复印病例委托书 [篇2]

　　委托人姓名： 身份证号码：

　　受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）

　　年 月 日

　　（附 双方身份证及关系证明复印件）

　　复印病例委托书 [篇3]

　　我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

　　委 托 人：

　　受委托人：

　　年 月 日

　　复印病例委托书 [篇4]

　　___________________医院:

　　我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：

　　1、门诊（急诊）病历

　　2、入院记录

　　3、出院记录

　　4、病理检查报告

　　5、 手术记录

　　6、医嘱单

　　7、化验单

　　8、医学影像检查资料

　　特此委托,请贵院予支持配合。

　　委托人____________

　　年 月 日