公司：

　　我单位因_______________________需要，特委托贵所评估下述地块土地使用权价格。

　　土地证号：____________土地使用者：________________________

　　土地座落：______________________土地用途：_________________

　　土地面积：______________________

　　其他材料：（土国有土地使用权证时填此项）

　　望贵所在______年______月______日前将评估报告交付我单位。

　　为此，我单位特提供下列材料：

　　序号名称类别份数

　　1

　　2

　　3

　　4

　　5

　　6

　　7

　　8

　　我单位对上述材料的真实性、合法性负完全责任。

　　委托单位：（盖章）

　　法定代表人（或授权委托人）：（签字）

　　委托单位地址：委托单位电话：邮政编码：

　　联系人：联系电话：

　　年月日