生物化工学院学工办:

　　因 （原因） （本人姓名）不能亲自去 （地址），办理 （事宜），兹委托 （姓名） 身份证号码为： 负责办理 （事宜）,

　　请予以办理，（或请将 （具体事务） （如何处理）），,由此产生的一切责任和后果由我本人承担,与贵单位无关.

　　特此申明!

　　授权有限期: 年 月 日- 年 月 日

　　委托人： （身份证号： ）（亲笔签字）

　　被委托人： （身份证号： ）（亲笔签字）

　　年 月 日