__________:

　　本农户因_____________，欲将位于_____村_____组的_____亩土地承包经营权，采取_____流转方式，以每亩_______元的补偿标准，委托贵单位储备、流转(需委托流转的土地情况附后)，流转期限为_____年，即自____年____月_____日起至_____年_____月______日止。

　　具体委托事项________________________________。

　　委托事项有效期自______年______月_____日至______年______月_____日。

　　委托人(户主)：______(签字或盖章) 受托人：签章_________

　　身份证号码：_______________________

　　联系电话:__________________________

　　____________年_________月________日

　　流转承包经营权的土地情况

　　承包地总面积

　　承包地块总数 地块名称 面 积(亩)等级 地类 四 至 边 界 用 途

　　附 着 物

　　东 西 南 北 名称 单位 数量 价值 权属