【医院授权委托书】

　　患者姓名：xxx;性别：x;年龄：x;病历号：xxx

　　委托人(患者本人)： 年龄

　　受托人： 年龄 联系电话： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属

　　□同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： (手印) 年 月 日

　　受托人签名： (手印) 年 月 日

　　【办理《出生医学证明》授权委托书】

　　委托人姓名(新生儿母亲)：

　　有效身份证件类别： 有效身份证号码：

　　联系电话：

　　受委托人姓名：

　　有效身份证件类别： 有效身份证号码：

　　联系电话：

　　委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地)分娩，特授权委托 (受理人姓名)办理

　　(新生儿姓名)的《出生医学证明》 。

　　凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人签： 受委托人签：

　　年 月 日 年 月 日

医院授权委托书样本

　　兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供----之用。

　　此 致 医院

　　委托人： (签章)身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人： 身份证号：

　　户籍地：

　　电 话：(1) (2)

　　年 月 日

　　委托人证件影印本 受托人证件影印本

　　【医院授权委托书样本】

　　患者姓名：xxx;性别：x;年龄：x;病历号：xxxxx

　　委托人(患者本人)： 性别 年龄

　　有效证件号码： 住址：

　　受托人： 性别 年龄 联系电话：

　　有效证件号码： 住址：

　　与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： (手印) 年 月 日

　　受托人签名： (手印) 年 月 日

医院授权委托书

　　姓名： 性别： 年龄： 住院号：

　　委托人(患者本人)： 性别： 年龄：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　委托人： 性别： 年龄： 联系电话：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　与患者的关系：□配偶 □子女 □父母 □朋友

　　□其它近亲属 □同事 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： (或手印) 年 月 日 时 分

　　受托人签名： (或手印) 年 月 日 时 分

　　医师签名：

　　谈话地点： 年 月 日 时 分